К субъектам омс относятся

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

К субъектам омс относятся

В этой главе мы выясним, кто является участниками обязательного медицинского страхования, кого закон отнес к застрахованным лицам, страхователям и страховщикам, какие у кого права и обязанности.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования ст. 9 Закона N 326-ФЗ называет:

  • застрахованных лиц;
  • страхователей;
  • Федеральный фонд.

К числу участников обязательного медицинского страхования относятся:

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются:

  • граждане РФ;
  • постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;
  • лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 “О беженцах”.

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

  • работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
  • самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
  • являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
  • являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Почему из числа застрахованных иностранных специалистов, указанных в ст. 10 Закона N 326-ФЗ, исключены высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей?

Дело в том, что деятельность этих лиц на территории Российской Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и другими нормативными актами.

Высококвалифицированный иностранный специалист – это иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной деятельности.

Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

  • в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) – для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или педагогической деятельностью по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам образовательными организациями высшего образования, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами, а также для высококвалифицированных специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей), организациями, осуществляющими деятельность в области информационных технологий и получившими в порядке, установленном Правительством РФ, документ о государственной аккредитации организации, осуществляющей деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны);
  • в размере не менее чем 700 тыс. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) – для иностранных граждан, привлеченных к трудовой деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);
  • без учета требования к размеру заработной платы – для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта “Сколково”;
  • в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) – для иных иностранных граждан.

Согласно п. 5 ст. 13.2 названного Закона привлекать высококвалифицированных специалистов вправе работодатели или заказчики работ (услуг), являющиеся российскими коммерческими организациями или аккредитованными в установленном порядке на территории Российской Федерации филиалами иностранных юридических лиц.

Для выдачи высококвалифицированному иностранному специалисту разрешения на работу и оформления приглашения на въезд в Российскую Федерацию с целью осуществления трудовой деятельности (если это необходимо) работодатель (заказчик) подает в ФМС России в числе прочих документов ходатайство о привлечении специалиста и трудовой договор (гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг)) с привлекаемым специалистом, вступление которого в силу обусловлено получением указанным лицом разрешения на работу.

В ходатайстве о привлечении высококвалифицированного специалиста работодатель или заказчик работ (услуг) отражает сведения о компетентности и об уровне квалификации иностранного гражданина, а также о документах, подтверждающих наличие у данного специалиста профессионального образования.

При этом согласно п. 14 ст. 13.

2 указанного Закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, уже должны иметь: действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Обеспечение перечисленных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи медицинской помощи в течение срока действия заключаемого со специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием.

Из перечня застрахованных лиц исключены также иностранные работники, привлекаемые к трудовой деятельности в Российской Федерации в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Это иностранные граждане, направляемые для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств – членов Всемирной торговой организации.

В отношении беженцев действуют нормы Федерального закона “О беженцах”. Им определено, что лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным названным Законом, осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ в случае установления им органами ФМС России юридического статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения.

При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.

Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования Закон признает и неработающих граждан, а именно:

  • детей со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
  • неработающих пенсионеров независимо от основания назначения пенсии;
  • граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
  • одного из родителей или опекуна, занятых уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
  • трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Застрахованными являются безработные граждане. Напомним, что порядок и условия признания граждан безработными установлены ст. 3 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 “О занятости населения в Российской Федерации”. Эта статья предусматривает следующие четыре условия признания граждан безработными:

  1. способность гражданина к труду;
  2. отсутствие работы и заработка (дохода);
  3. регистрация в целях поиска подходящей работы;
  4. поиск работы и готовность приступить к ней.

Лицам, признанным безработными, закон гарантирует социальную поддержку, в том числе:

  • бесплатное медицинское освидетельствование при направлении органами службы занятости для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования;
  • выплату пособия по безработице, в том числе в период временной нетрудоспособности безработного. Выплата пособия по безработице в этом случае производится на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинским учреждением.

Перечень лиц, отнесенных к числу застрахованных, завершают иные не работающие по трудовому договору и не указанные в перечисленных случаях граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Почему военнослужащие составляют исключение?

Потому что специфика их служебной деятельности обусловливает безоговорочное решение возложенных на них задач в любых условиях, в том числе связанных с риском для жизни.

Работающие по трудовому договору лица работают для себя. А военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан.

Источник: http://www.strahyi.ru/material/subyekty-uchastniki-oms

326-ФЗ – Глава 3 – Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

К субъектам омс относятся

  • Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования 1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:1) застрахованные лица;2) страхователи;3) Федеральный фонд.2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:1) территориальные фонды;2) страховые медицинские организации;3) медицинские организации.”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st9.html”,”uid”:”31a500cd-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:true}>
  • Статья 10. Застрахованные лица 1. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”:”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st10.html”,”uid”:”31a500ce-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:false}>
  • Статья 11. Страхователи 1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 – 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:а) организации;б) индивидуальные предприниматели;в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st11.html”,”uid”:”31a500cf-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:false}>
  • Статья 12. Страховщик 1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.2. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st12.html”,”uid”:”31a500d0-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:true}>
  • Статья 13. Территориальные фонды 1. Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st13.html”,”uid”:”31a500d1-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:false}>
  • Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования 1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация), – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st14.html”,”uid”:”31a500d2-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:false}>
  • Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования 1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее – медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также – реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:”,”uri”:”\/zakon\/fz-326\/glava3\/st15.html”,”uid”:”31a500d3-edd7-11e6-b146-001e8c1a846c”,”is_complete”:false}>

Источник: http://kodeks.systecs.ru/zakon/fz-326/glava3/

Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

К субъектам омс относятся

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
  • лица, у которых пока нет гражданства;
  • беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

  • взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
  • фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
  • поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

  • получать скорую медицинскую помощь;
  • принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
  • обращаться к узкопрофильным специалистам;
  • пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

  • бумажный, содержащий штрих-код;
  • пластиковый, в виде карты с чипом;
  • электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

  • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
  • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
  • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
  • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
  • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
  • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
  • требовать от докторов защиту личных данных;
  • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
  • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

  • вести учет оказанных услуг;
  • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
  • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
  • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
  • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

  • действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
  • соответствие доктора уровню его квалификации;
  • качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
  • соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

  • обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
  • оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
  • не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
  • важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
  • взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
  • работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

МестоНаименование компанииКоличество выданных полисов, %
1Росгосстрах-Медицина14,7
2МАКС-М12,5
3СОГАЗ-Мед11,8
4ВТБ МС10,8
5Альфа страхование10,1
6ВТБ-Медицина5,3
7РЕСО-МЕД4,5
8Ингосстрах-М4,3
9АСТРАМЕД МС2,5
10Спасские Ворота-М2,4

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

  • предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
  • проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
  • произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

  • своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
  • обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
  • лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
  • направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
  • при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны.

Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу.

Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Загрузка…

Источник: https://omspolisy.ru/articles/sistema-oms-v-rossii

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.