Информация добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Образец добровольного согласия

Информация добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Акционерное ОбществоАВА – КАЗАНЬ420111, г. Казань, ул. Профсоюзная/ Астрономическая, д.19/15 Тел./факс: (843) 200-10-61 (офис)200-10-65 (клиника)ИНН/КПП 1655146267/165501001Р/с 40702810525240001041Филиал ОАО Банк ВТБ в г. Н. НовгородеБИК 042202837 ОГРН 1071690062872К/с 30101810200000000837

_________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, пациент (законный представитель) ______________________________________________

(_____________________________________________________________) ______________

(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее Перечень), при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

«___»___________ г.р., проживающему по адресу: ______________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в Акционерное Общество ««Скандинавия» («Ава-Казань»)»

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

При оказании первичной медико-санитарной помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать: _____________________________________________________________________________________(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени, характере моего заболевания (в т.ч. получить результаты лабораторных исследований) моим родственникам, законным представителям, гражданам:

_____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., телефон)

___________________ ________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

___________________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
Файл:  Загрузить

Источник: https://ulyanovsk.ava-kazan.ru/about/blog/obrazets-na-informirovannoe-dobrovolnoe-soglasie-na-vidy-meditsinskikh-vmeshatelstv/

Согласие на медицинское вмешательство

Информация добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Согласие на медицинское вмешательство — одна из самых частых медицинских бумаг, которые доводится заполнять мамам, папам и, даже, бабушкам и дедушкам. Его приходится заполнять в детских поликлиниках, в детских садиках, в школах.

Иногда бланк дают родителям домой, тогда его можно внимательно изучить и заполнить, хорошенько подумав. Но чаще его приходится заполнять в срочном порядке перед кабинетом врача, потому что если его не заполнить, доктор отказывается принимать ребёнка. Что это за бумажка и стоит ли бояться её заполнения ? Разберемся вместе.

Существует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»

У этого приказа имеется три приложения

Первое приложение разъясняет последовательность оформления согласия на медицинское вмешательство: какие права имеет пациент и его законные представители, и что должен разъяснить доктор.

Следуя этому приложению, за детей до пятнадцатилетнего возраста согласие на медицинское вмешательство заполняют родители или официальные представители.

Подростки старше 15-ти лет заполняют согласие сами, посоветовавшись со взрослыми.

Второе приложение разъясняет порядок заполнения бланка согласия на медицинское вмешательство при выборе врача и медицинской организации, согласно прилагающемуся перечню медицинских вмешательств.

Перечень медицинских вмешательств выглядит так

Как видите, в список не включены прививки, реакция Манту, Диаскинтест — письменное согласие на них родители дают отдельно, каждый раз перед проведением прививки или реакции Манту.

В список вмешательств не включили также инвазивные диагностические процедуры : бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия.

Не входят сюда и оперативные вмешательства, даже малые, которые можно провести в амбулаторных условиях.

Письменное согласие на них пациент или его офмцмальный представитель даёт непосредственно перед проведением процедуры.

Таким образом, заполнив согласие на медицинское вмешательство в детских поликлиниках, в садиках или в школах, Вы соглашаетесь, только с теми видами медицинских вмешательств, что перечислены в перечне: медицинские осмотры ребенка, ЭКГ, анализы, измерение температуры и т.д. Это вполне безопасные для здоровья ребенка процедуры и нет повода на них не соглашаться.

Как заполнить согласие на медицинское вмешательство родителям ребенка

Заполнить согласие на медицинское вмешательство совсем не сложно, гораздо проще, чем некоторые другие медицинские бланки. Но подготовиться к этому заранее, хорошенько изучив тему, не будет лишним.

Заполняется эта бумага, также, как заявление о прикреплении к детской поликлинике один раз в течение календарного года. Эта процедура обяательна. Без неё Вашего ребенка могут не принять в детской поликлинике, не будут осматривать врачи в школе и садике.

  • В первых трех строчках родитель заполняет информацию про себя : ФИО, дату рождения, адрес проживания.
  • Зачеркивается текст «для получения первичной медико-санитарной помощи», подчеркивается текст «для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь»

  • Затем заполняется название медицинской организации и фамилия медицинского работника, который проводит работу с пациентом (врача или фельдшера).
  • На следующей свободной строке пишется ФИО ребенка и дата рождения ребёнка.
  • На следующей свободной строке подпись законного представителя и расшифровка подписи.
  • Следующую строку нужно пропустить — её заполняет медицинский работник.
  • Далее ставится число (дата).

Всё. Согласие на медицинское вмешательство заполнено.

Отказ от медицинского вмешательства

Третье приложение приказа разъясняет порядок письменного отказа от некоторых или всех видов медицинских вмешательств, входящий в перечень.

Главный пункт этого приложения — в том, что законный представитель или ребёнок после 15-ти летнего возраста имеет возможность в любую минуту отказаться от всех видов медицинских вмешательств сразу или части из них без объяснения причин.

Как ни странно, но родители, отказывающиеся от некоторых видов медицинских вмешательств всё таки есть. Некоторые родители не хотят сдавать ребенку анализы или проходить медицинские осмотры по возрасту.

Как заполнить бланк отказа от медицинского вмешательства ?

Бланк отказа от медицинского вмешательства отличается от бланка согласия на него, тем что в нём в середине бланка отказа есть текст «отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в перечень и т. д.» И далее есть свободные строчки, в которых нужно перечислить все виды медицинских вмешательств, от коих Вы желаете отказаться.

Хотя процедура заполнения этих бланков и статья про них немного скучновата, надеюсь заполнить любой из этих бланков теперь не составит для Вас труда.

Это всё про согласие на медицинское вмешательство и отказ от него. Желаю Вам здоровья!

Источник: https://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-meditsinskoe-vmeshatelstvo.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.